Lithiase vésiculaire et cholécystectomie
Introduction
Les calculs vésiculaires sont très fréquents : dans les pays occidentaux près de 20% de la population est porteuse de calcul. Ils seront asymptomatiques dans 80% des cas mais peuvent provoquer des douleurs voire des complications plus ou moins sévère dans 20% des cas.
Cette note d’information ne prétend pas rendre compte de toutes les situations qui peuvent être complexes. Votre chirurgien et votre anesthésiste sont à̀ votre disposition pour les informations spécifiques à votre cas.
A quoi sert la vésicule biliaire ?
La vésicule biliaire est une sorte de poche située sous le foie, mesurant environ 10 cm de long. Elle sert de réservoir pour la bile entre les repas. La bile est fabriquée en continue par le foie. C’est un des sucs digestifs qui sert en particulier à l’absorption des graisses par l’intestin. Après les repas, lors du début de la digestion, la vésicule se contracte et se vide dans l’intestin.
La bile produite par le foie coule par les canaux biliaires puis la voie biliaire principale (VBP) aussi appelée cholédoque. Elle se déverse ensuite dans la première partie de l’intestin (duodénum) au niveau de la papille, aussi appelée sphincter d’Oddi. A ce niveau s’abouche également le canal pancréatique (de Wirsung), qui déverse le suc pancréatique dans l’intestin. Entre les repas, le sphincter d’Oddi est fermé et la bile s’accumule dans la vésicule biliaire. Lors de la digestion, après l’effet des sucs gastriques, les aliments passent de l’estomac vers le duodénum. L’arrivée des aliments dans le duodénum provoque la contraction de la vésicule et l’ouverture du sphincter d’Oddi, ce qui déverse la bile stockée dans la vésicule dans le duodénum au contact des aliments en cours de digestion.
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Comment se forment les calculs ?
Dans la vésicule, les composant de la bile peuvent cristalliser. Ceci provoque la formation de micro-cristaux qui peuvent grossir et devenir de véritable petits cailloux appelés calculs. Ces calculs sont plus ou moins nombreux, et de taille variable.
Les 3 composants principaux des calculs sont le cholestérol, les sels biliaires (bilirubine) et du calcium. La composition est variable, ce qui définit des calculs choléstéroliques ou pigmentaires.
Il n’y a pas de corrélation entre le taux de cholestérol dans le sang et l’apparition de calculs. Par contre certains facteurs vont augmenter la concentration en cholestérol dans la bile, et donc favoriser l’apparition de calculs :
- L’âge ; les calculs sont rares chez l’enfant, et leur fréquence augmente avec l’âge.
- Les œstrogènes : ceci explique les calculs deux fois plus fréquents chez les femmes, en particulier après des grossesses (durant la grossesse, les taux d’œstrogène sont temporairement élevés).
- Des causes génétiques expliquent des cas plus fréquents dans certaines familles, et certaines ethnies.
- Le surpoids et les fluctuations pondérales (prise et perte de poids) favorisent également la cristallisation de la bile et donc les calculs.
Dans la moitié des cas les calculs contiennent suffisamment de calcium pour être visibles par les rayons X (radiographie ou scanner). Ils sont toujours visibles en échographie, qui est donc l’examen de référence pour cette pathologie.
Lithiase Cholésterolique pigmentaire (noire)
Quels symptômes peuvent provoquer les calculs ?
Dans 80% des cas, les calculs restent muets, et n’engendrent aucun trouble. Ils sont asymptomatiques. Ils peuvent être découverts fortuitement lors d’examens réalisés pour des symptômes liés à d’autres pathologies. Il ne faut en général pas multiplier les examens dans ce cas, et il n’y a pas de traitement à envisager.
Les calculs peuvent être la source de douleurs modérément intenses, mais gênantes. Des douleurs répétées en haut à droite de l’abdomen sous les côtes, ou au creux de l’estomac peuvent être liées à ses calculs.
- Si un calcul se bloque à la sortie de la vésicule
Pendant la digestion, lors de la contraction de la vésicule, un calcul peut se coincer dans le collet vésiculaire (rétrécissement avant le canal cystique), empêchant la vésicule de se vider. Ceci va entrainer :
- Une douleur de colique hépatique ou douleur biliaire : c’est une douleur intense et brutale, siégeant au milieu sous les côtes (on désigne souvent l’estomac), souvent nocturne, survenant volontiers après un repas. Cette douleur est provoquée par les contractions de la vésicule luttant contre le calcul. Elle cède habituellement en quelques heures.
- Une cholécystite aiguë : si le calcul reste coincé, la douleur ne passe pas, et après quelques heures, la vésicule bloquée va voir son contenu s’infecter. C’est une cholécystite. Celle-ci doit être traitée en urgence du fait du risque d’évolution vers un abcès, voir une perforation responsable d’une péritonite.
- Si un calcul parvient à sortir de la vésicule (migre), et se bloque à la jonction de la voie biliaire et du pancréas.
L’autre complication redoutée de la lithiase vésiculaire est la migration de calcul. Un calcul sort de la vésicule par le canal cystique et passe dans la voie biliaire principale (VBP). Ce calcul peut se bloquer, entrainant une douleur de colique hépatique par distension des voies biliaires au-dessus du calcul, et empêcher l’écoulement de la bile. Cela peut provoquer un ictère (une jaunisse), voir une infection des voies biliaires (on parle alors d’angiocholite). Si le calcul se bloque dans le pancréas, il peut se produire une inflammation du pancréas appelée pancréatite aiguë, parfois relativement bénigne, mais dont la sévérité́ peut être extrême.
Compte tenu de la potentielle gravité des migrations lithiasiques, il faut toujours réaliser une prise de sang en cas de douleur biliaire pour rechercher des perturbations franches des tests hépatiques (notamment élévation du taux des transaminases) qui est un signe de migration. Si une migration est suspectée, il faut absolument la confirmer ou l’infirmer à l’aide d’un examen complémentaire (écho-endoscopie ou Bili-IRM).
Qui doit se faire opérer de la vésicule ?
Dans 80% des cas, les calculs sont silencieux, et il n’y a sauf exception pas d’opération préventive à envisager. L’apparition de symptôme chez les patients porteurs de calcul est imprévisible, mais lorsqu’un premier épisode de douleur lié à des calculs survient, le risque d’une récidive est très élevé, parfois sous une forme plus grave que la première crise. Il est donc nécessaire d’envisager une cholécystectomie dans tous les cas où des calculs biliaires ont donné́ lieu à̀ des signes (douleur biliaire, migration de calcul, pancréatite…).
Il ne faut pas prendre le risque d’une complication grave. Il faut éviter de devoir intervenir en urgence, car les risques de complication de l’opération sont alors plus élevés du fait de l’inflammation en cours.
Le cas des polypes vésiculaires
Dans certains cas des polypes peuvent être vues en échographie dans la vésicule. Ces polypes qui naissent de la paroi vésiculaire ne provoquent en général aucun symptôme. Quand ils mesurent moins de 10mm ces polypes sont presque toujours bénins. Il n’est pas nécessaire de procéder à l’ablation de la vésicule biliaire. Quand ils mesurent plus de 10mm, il est possible que le polype « dégénère » c’est-à-dire qu’il devienne cancéreux. On recommande donc de précéder à une cholécystectomie afin d’être certain de la nature du polype, et d’empêcher tout risque de dégénérescence. Il est également recommandé d’opérer en cas de polype mesurant entre 6 et 10 mm et d’un facteur de risque de cancer (Cirrhose biliaire primitive, ethnie indienne, polype sessile ou épaississement de la paroi).
Le cas des calculs asymptomatiques
Les études de suivi ont montré que parmi les patients asymptomatiques porteurs de calculs, seulement 10 à 25 % auront des symptômes avec un suivi de 5 à 15 ans. Il n’est donc habituellement pas recommandé de les opérer à titre préventif.
Traitements
Peut-on détruire les calculs vésiculaires ?
Les calculs de la vésicule biliaire ne peuvent être détruits ou extraits de la vésicule.
Pour enlever les calculs de la vésicule biliaire l’ablation de la vésicule biliaire (la cholécystectomie) est nécessaire.
La vésicule ne peut pas être ouverte et vidée de son contenu cela entraînerait la fuite de bile dans la cavité péritonéale (équivalent d’une péritonite).
Les calculs ne peuvent pas être scindée en petits morceaux pour être évacués de façon naturelle par les canaux biliaires cela entraînerait des complications de type angiocholite ou pancréatite.
La cholécystectomie
La cholécystectomie est le seul traitement.
Comment se passe l’intervention ?
La chirurgie consiste à̀ enlever la vésicule, toute la vésicule, et pas seulement les calculs. L’intervention s’appelle une cholécystectomie. Après avoir « détaché́ » la vésicule du foie, le chirurgien ferme le canal cystique par un fil ou le plus souvent un petit clip, et coagule ou met un clip sur l’artère cystique.
Il s’agit d’une opération très fréquente et très codifiée. Le chirurgien peut dans certains cas réaliser une opacification du canal cholédoque (appelée cholangiographie).
Néanmoins, il s’agit d’une véritable opération. En particulier, une inflammation importante peut la rendre dangereuse, et exceptionnellement nécessiter la conversion en chirurgie classique (<0,5%).
Cette opération se fait par cœlioscopie (aussi appelé laparoscopie) c’est-à-dire par trois ou quatre incisions de 5 mm ou 10 mm, permettant le passage d’une caméra et d’instruments très fins. Dans de rares cas d’inflammation très intense ou de saignement inhabituel, il peut être nécessaire de réaliser une incision chirurgicale classique.
L’intervention est réalisée sous anesthésie générale. Elle dure 30 à 70 minutes selon l’état de la vésicule. Les avantages de la laparoscopie sont notables : absence de grande cicatrice, moindres douleurs postopératoires, récupération rapide. Les pertes sanguines sont minimes, de l’ordre de 5 à 50 ml.
En cas de demande spécifique, des instruments de micro-cœlioscopie sont utilisables. Ces instruments encore plus fins que les instruments de cœlioscopie conventionnelle permettent une chirurgie laissant des cicatrices à peine visibles.
Micro-cœlioscopie : position et taille des cicatrices
Des complications rares
Les complications sont rares : difficultés de dissection d’une vésicule très modifiée par une inflammation chronique, blessure accidentelle du canal cholédoque (moins de 1%), hémorragie pendant l’intervention (exceptionnelle). En post opératoire, un écoulement biliaire ou une hémorragie post-opératoire, la constitution d’un abcès en lieu et place de la vésicule (favorisé en cas de cholécystite aiguë) sont également rares mais peuvent nécessiter une ré-intervention.
En fait, la survenue de complications dépend surtout de l’existence de maladies associées mal stabilisées (cœur, poumons… pouvant favoriser une infection pulmonaire, un problème cardiaque…) et/ou d’une forme déjà̀ grave (abcès, péritonite), nécessitant une intervention en urgence.
C’est pourquoi il est recommandé́ d’opérer les lithiases responsables de symptôme à froid, les risques opératoires et post-opératoires entant alors bien moindres.
Qu’advient-il de la bile après l’ablation de la vésicule ?
Elle n’est plus stockée dans cette sorte de réservoir mais le flux biliaire est préservé : il est plus continu, moins lié aux repas. En pratique, la digestion ne se trouve pas modifiée, d’autant que l’intervention est généralement pratiquée sur une vésicule dont la fonction est altérée, voire nulle. Rarement, cet écoulement biliaire modifié peut provoquer une accélération du transit, la bile ayant un effet laxatif sur la muqueuse colique.
Comment vit-on sans vésicule biliaire ?
Comme l’écoulement de bile est préservé, la digestion se fait normalement. Il n’y a pas de régime alimentaire spécifique. L’alimentation reste normale. Sauf dans de rares cas, le transit n’est pas modifié par l’ablation de la vésicule.
Suites opératoires habituelles
Sauf nécessité de surveillance particulière liée à des pathologies spécifiques (problèmes cardiaques, anticoagulants…) l’intervention est réalisée en ambulatoire (entrée le matin et retour au domicile le soir). En cas d’intervention en urgences, la durée d’hospitalisation est variable selon la gravité initiales et les suites (2 à 6 jours). Les suites sont peu douloureuses, et la plupart des patients ne prennent pas d’antalgiques au-delà̀ des 24 à 36 premières heures. Il est fréquent de ressentir une douleur modérée dans les épaules, conséquence de l’insufflation de gaz dans l’abdomen.
La reprise des activités habituelles est rapide (aux environs du 7ème jour) ; un arrêt de travail adapté à votre activité professionnelle vous sera prescrit. La reprise de l’alimentation se fait le soir même. Après les premiers jours durant lesquels un régime léger est recommandé, aucun régime alimentaire particulier n’est nécessaire. Seuls 1 à 2% des patients opérés notent une conséquence de la cholécystectomie, sous forme d’une accélération du transit intestinale qui peut nécessiter la prise d’un traitement spécifique.
Vous serez revu en consultation environ 1 mois après l’intervention. En règle générale, après 3 mois ne subsistent aucun symptôme et on « oublie » que l’on a été opéré.
Pour en savoir plus :
Internal Clinical Guidelines Team (UK). Gallstone Disease: Diagnosis and Management of Cholelithiasis, Cholecystitis and Choledocholithiasis. London: National Institute for Health and Care Excellence (UK); 2014 Oct. PMID: 25473723.
The management of gallbladder polyps : J Visc Surg. 2020 Oct;157(5):410-417
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