Hernie hiatale (reflux gastro-oesophagien)

Définition des hernies hiatales

Le reflux gastro-œsophagien (RGO) correspond à la remontée du liquide gastrique vers l’œsophage. Cette remontée acide peut avoir 2 types de conséquences :

  • Elle peut provoquer des sensations de « brulants », douleur à type de brulure remontant en arrière du sternum, en particulier après les repas.
  • Elle peut être la cause d’une brulure de la partie basse de l’œsophage vue en fibroscopie, appelée œsophagite de reflux, voir un ulcère de l’œsophage. Ceci peut entrainer un saignement « à bas bruit » responsable d’une anémie, et peut favoriser l’apparition d’un cancer de l’œsophage ou du cardia (jonction oeso-gastrique).

Le reflux gastro-œsophagien peut être favorisé par une hernie hiatale correspondant au passage de la partie supérieure de l’estomac dans le thorax au travers du hiatus œsophagien.

Cette hernie hiatale ne provoque pas forcément de reflux et de nombreux reflux se font sans qu’il n’y ait de hernie hiatale.

Il existe 2 types de hernie hiatale, par glissement ou par roulement. Ces hernies hiatales sont le plus souvent minimes. Avec l’âge, elles peuvent devenir très importantes, avec la totalité de l’estomac passant dans le thorax, empêchant alors le bon fonctionnement respiratoire, et/ou empêchant l’alimentation.

Les manifestations cliniques

Le reflux peut être asymptomatique (silencieux), en cas d’œsophagite avérée, il faut donc une surveillance par fibroscopie même en l’absence de gêne.

Le symptôme le plus fréquent est une brulure retro sternale, appelée pyrosis, qui peut s’accompagner de remontée alimentaire. Il est favorisé par l’antéflexion (se pencher en avant, comme faire ses lacets).

D’autre symptômes peuvent être provoqués mais ne sont pas typiques : nausées, toux chroniques, otites à répétitions et manifestation ORL. Ces symptômes, n’étant pas typiques, risquent de ne pas être corrigés malgré le traitement du reflux.

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Examens à réaliser en cas de hernies hiatales

Ils permettent d’affirmer le diagnostic de RGO et d’éliminer les diagnostiques différentiels. Ils permettent d’évaluer les chances d’amélioration des symptômes, et le risque de garder une part de la gêne ressentie avant l’intervention.

La fibroscopie

Elle recherche une œsophagite qui en association avec des symptômes typiques affirme le diagnostic de RGO.

Elle permet de diagnostiquer une hernie hiatale par glissement ou par roulement.

Elle permet de diagnostiquer les formes sévères : ulcère oesophagien, endobrachyoesophage (EBO) pouvant être responsable de dysplasie (anomalies des cellules sur les biopsies) voir de métaplasie (changement de structure du tissu sur les biopsies) qui dans certain cas sont pré-cancéreuse.

Enfin la fibroscopie recherche un rétrécissement de calibre de l’œsophage appelé sténose peptique.

La Phmétrie éventuellement couplée à l’impédancemétrie

Elle authentifie le reflux en l’absence d’œsophagite, et permet de corréler les symptômes et les épisodes de RGO.

Le TOGD : permet d’avoir une visualisation dynamique de l’estomac. Permet de définir le type et l’importance de la hernie hiatale.

Une manométrie œsophagienne : permet d’éliminer les principaux diagnostics différentiels (les troubles moteurs de l’œsophage).

Quels sont les patients éligibles à une intervention ?

La base du traitement du reflux est le traitement médicamenteux par inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) comme l’oméprazole, ésoméprazole… et sur les mesures ci-dessous :

  • Éviter les repas copieux le soir.
  • Respecter un laps de temps entre le dîner et le coucher.
  • Élévation de la tête du lit chez les patients souffrant de reflux nocturne.
  • Éviter les aliments favorisant la relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage et donc le reflux : chocolat, menthe, alcool, café, aliments très gras ou très sucrés.

Si malgré les IPP et ces mesures le patient reste très gêné, c’est-à-dire symptomatique, ou s’il garde une œsophagite, il faut discuter d’une intervention chirurgicale.

L’intervention est souvent nécessaire pour les patients avec des formes à risques de complication : ce sont les volumineuses hernies hiatales par roulement ou mixte (roulement + glissement), qui peuvent être responsable d’une anémie ou de dysphagie ou de difficultés respiratoire.

Chaque cas doit être évaluer précisément en consultation de chirurgie.

Principes du traitement chirurgical

Il consiste à recréer une anatomie normale et faire une valve antireflux avec une partie de la grosse tubérosité gastrique.

On commence par réintégrer l’estomac en intra abdominal, résection si nécessaire du sac herniaire, rapprochement des piliers pour fermer l’orifice hiatale avec du fil non résorbable. Réalisation d’une hemivalve ou une valve à 360 degrés en fonction des techniques, avec la grosse tubérosité gastrique.

L’intervention qui se fait par voie coelioscopique.

Très bonne indication à la chirurgie robotique.

Durée opératoire :  1h et 1h30.

Le patient sort à J1.

Consignes post-opératoires

  • Boisson le soir même de l’intervention.
  • Prendre les antalgiques si nécessaire, Intervention peu douloureuse.
  • Alimentation fractionnée et mixée pendant quelques jours pour éviter les blocages.
  • Il est normal de ressentir au début un petit blocage qui est dû à l’œdème local qui disparait en quelques jours.
  • Rendez-vous systématique à 1 mois avec votre chirurgien.

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4 Commentaires

  1. Sonia

    Bonjour. Hernie hiatale découverte en 2022. J’avais une gêne sous le diaphragme depuis ma grossesse et c’était ça. Je n’avais pas de reflux avant cette année. Juste un petit épisode vite résolu par IPP. Mais ça se complique depuis un mois. Remontées avec gêne permanente dans la gorge et maintenant toux. J’ai commencé Inexium à 40mg jour mais j’ai dû augmenter et en prendre 2 fois par jour matin et soir pour commencer à sentir une différence. C’est extrêmement désagréable. J’ai 52 ans. La gêne sous le diaphragme a disparu : est il possible que la hernie hiatale soit remontée encore plus haut ? Mon gastro n’est pas visible avant 3 mois. Que faire si les IPP marchent mal cette fois ? Inconcevable pour moi de me canoner aux médicaments à vie… Une hernie hiatale peut elle se résorber dans l’autre sens ? Là il est clair qu’elle a bougé . Je n’ai pas peur de la chirurgie même si je n’en suis pas là. M’accepteriez vous en consultation à ce stade ? Merci

    Réponse
    • Cabinet ADN

      Bonjour, avant toute chose la hernie hiatale se traitement médicalement, il est impératif d’avoir un avis d’un gastro-entérologue qui vous adressera, si besoin, à un chirurgien.
      Bien cordialement à vous
      L’équipe de chirurgie A.D.N

      Réponse
  2. Frédéric

    Bonjour,

    J’ai suivi pendant 3 mois un traitement par IPP (4 semaines à 20 mg de Pantoprazole et 8 semaines à 40 mg de Pantoprazole) afin de traiter une oesophagite survenue brutalement (alors que je n’avais jamais eu de problème gastrique auparavant).
    J’ai subi une endoscopie qui a révélé que j’avais une petite hernie hiatale de 2 cm (par glissement et sans complication).
    Peu après le début du traitement par IPP (au bout de 10 jours environ) j’ai ressenti des picotement dans la langue, le palais et j’avais quotidiennement un goût métallique ou mentholé dans la bouche. Ces symptômes étaient assez intenses (et donc très gênants) et se sont étalés sur toute la durée du traitement par IPP.
    J’ai arrêté les IPP depuis 4 mois maintenant. Ces symptômes qui pouvaient faire penser à une glossodynie se sont bien estompés désormais mais n’ont pas encore totalement disparus. Mon stomatologue penche plutôt pour un effet rare des IPP.
    Depuis, j’essaie de contrôler les épisodes de brûlures avec des pansements gastriques type GAVISCON.
    Si cela s’avère insuffisant, et que je doive de nouveau prendre des IPP, je ne recommencerai évidemment pas le Pantoprazole et j’essaierai peut-être de l’Esoméprazole.
    Cependant, si ce dernier me provoque les mêmes effets indésirables (car il doit être chimiquement très voisin du Pantoprazole), que puis-je faire?
    L’intervention chirurgicale serait-elle le seul recours pour moi?

    Merci pour vos éclaircissements.

    Cordialement.

    Réponse
    • Cabinet ADN

      Bonjour
      cela justifie d’une consultation médicale avec les examens déjà pratiquées, la chirurgie n’est pas toujours la solution.
      Les rapports bénéfices risques sont évalués en consultation
      Cordialement

      Réponse

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