Hernie hiatale (reflux gastro-oesophagien)
Définition des hernies hiatales
Le reflux gastro-œsophagien (RGO) correspond à la remontée du liquide gastrique vers l’œsophage. Cette remontée acide peut avoir 2 types de conséquences :
- Elle peut provoquer des sensations de « brulants », douleur à type de brulure remontant en arrière du sternum, en particulier après les repas.
- Elle peut être la cause d’une brulure de la partie basse de l’œsophage vue en fibroscopie, appelée œsophagite de reflux, voir un ulcère de l’œsophage. Ceci peut entrainer un saignement « à bas bruit » responsable d’une anémie, et peut favoriser l’apparition d’un cancer de l’œsophage ou du cardia (jonction oeso-gastrique).
Le reflux gastro-œsophagien peut être favorisé par une hernie hiatale correspondant au passage de la partie supérieure de l’estomac dans le thorax au travers du hiatus œsophagien.
Cette hernie hiatale ne provoque pas forcément de reflux et de nombreux reflux se font sans qu’il n’y ait de hernie hiatale.
Il existe 2 types de hernie hiatale, par glissement ou par roulement. Ces hernies hiatales sont le plus souvent minimes. Avec l’âge, elles peuvent devenir très importantes, avec la totalité de l’estomac passant dans le thorax, empêchant alors le bon fonctionnement respiratoire, et/ou empêchant l’alimentation.
Les manifestations cliniques
Le reflux peut être asymptomatique (silencieux), en cas d’œsophagite avérée, il faut donc une surveillance par fibroscopie même en l’absence de gêne.
Le symptôme le plus fréquent est une brulure retro sternale, appelée pyrosis, qui peut s’accompagner de remontée alimentaire. Il est favorisé par l’antéflexion (se pencher en avant, comme faire ses lacets).
D’autre symptômes peuvent être provoqués mais ne sont pas typiques : nausées, toux chroniques, otites à répétitions et manifestation ORL. Ces symptômes, n’étant pas typiques, risquent de ne pas être corrigés malgré le traitement du reflux.
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Examens à réaliser en cas de hernies hiatales
Ils permettent d’affirmer le diagnostic de RGO et d’éliminer les diagnostiques différentiels. Ils permettent d’évaluer les chances d’amélioration des symptômes, et le risque de garder une part de la gêne ressentie avant l’intervention.
La fibroscopie
Elle recherche une œsophagite qui en association avec des symptômes typiques affirme le diagnostic de RGO.
Elle permet de diagnostiquer une hernie hiatale par glissement ou par roulement.
Elle permet de diagnostiquer les formes sévères : ulcère oesophagien, endobrachyoesophage (EBO) pouvant être responsable de dysplasie (anomalies des cellules sur les biopsies) voir de métaplasie (changement de structure du tissu sur les biopsies) qui dans certain cas sont pré-cancéreuse.
Enfin la fibroscopie recherche un rétrécissement de calibre de l’œsophage appelé sténose peptique.
La Phmétrie éventuellement couplée à l’impédancemétrie
Elle authentifie le reflux en l’absence d’œsophagite, et permet de corréler les symptômes et les épisodes de RGO.
Le TOGD : permet d’avoir une visualisation dynamique de l’estomac. Permet de définir le type et l’importance de la hernie hiatale.
Une manométrie œsophagienne : permet d’éliminer les principaux diagnostics différentiels (les troubles moteurs de l’œsophage).
Quels sont les patients éligibles à une intervention ?
La base du traitement du reflux est le traitement médicamenteux par inhibiteurs de la pompe à proton (IPP) comme l’oméprazole, ésoméprazole… et sur les mesures ci-dessous :
- Éviter les repas copieux le soir.
- Respecter un laps de temps entre le dîner et le coucher.
- Élévation de la tête du lit chez les patients souffrant de reflux nocturne.
- Éviter les aliments favorisant la relaxation du sphincter inférieur de l’œsophage et donc le reflux : chocolat, menthe, alcool, café, aliments très gras ou très sucrés.
Si malgré les IPP et ces mesures le patient reste très gêné, c’est-à-dire symptomatique, ou s’il garde une œsophagite, il faut discuter d’une intervention chirurgicale.
L’intervention est souvent nécessaire pour les patients avec des formes à risques de complication : ce sont les volumineuses hernies hiatales par roulement ou mixte (roulement + glissement), qui peuvent être responsable d’une anémie ou de dysphagie ou de difficultés respiratoire.
Chaque cas doit être évaluer précisément en consultation de chirurgie.
Principes du traitement chirurgical
Il consiste à recréer une anatomie normale et faire une valve antireflux avec une partie de la grosse tubérosité gastrique.
On commence par réintégrer l’estomac en intra abdominal, résection si nécessaire du sac herniaire, rapprochement des piliers pour fermer l’orifice hiatale avec du fil non résorbable. Réalisation d’une hemivalve ou une valve à 360 degrés en fonction des techniques, avec la grosse tubérosité gastrique.
L’intervention qui se fait par voie coelioscopique.
Très bonne indication à la chirurgie robotique.
Durée opératoire : 1h et 1h30.
Le patient sort à J1.
Consignes post-opératoires
- Boisson le soir même de l’intervention.
- Prendre les antalgiques si nécessaire, Intervention peu douloureuse.
- Alimentation fractionnée et mixée pendant quelques jours pour éviter les blocages.
- Il est normal de ressentir au début un petit blocage qui est dû à l’œdème local qui disparait en quelques jours.
- Rendez-vous systématique à 1 mois avec votre chirurgien.
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